Tip:
Highlight text to annotate it
X
Prevodilac: Maja Budisin Lukin Lektor: Mile Živković
Moj početak je bio
u pisanju i istraživanju
u svojstvu pripravnika na hirurgiji,
nekoga ko je bio veoma daleko
od postajanja bilo kakvog stručnjaka u bilo čemu.
Pitanje koje se tu samo nameće je -
kako postajem dobar u tome što pokušavam da uradim?
To se pretvorilo u pitanje -
kako postajemo dobri
u onom što pokušavamo da uradimo?
Dovoljno je teško učenje veštine,
pokušaj učenja celog gradiva koje morate savladati
pri bilo čemu čega se latite.
Morao sam da razmislim kako šijem i kako sečem,
ali takođe i kako odaberem pravu osobu
za operacijsku dvoranu.
I tada, u sred svega toga
pojavio se ovaj novi kontekst
za razmišljanje o tome šta znači biti dobar.
U poslednjih nekoliko godina
shvatili smo da smo u najdubljoj krizi
medicinskog postojanja
zbog nečega o čemu normalno ne razmišljate
kada ste lekar,
obuzet mišlju kako činiti ljudima dobro,
a to su troškovi
zdravstvene zaštite.
Nema zemlje na svetu
koja se danas ne pita
možemo li priuš*** to što lekari rade.
Politička borba koju smo razvili
se vrti oko toga
da li je problem u vladi
ili u osiguravajućim kompanijama.
A odgovor je i da i ne.
Dublje je od svega toga.
Uzrok naših nevolja
je zapravo u složenosti koju nam je nauka donela.
Da bi to razumeli
osvrnuću se na par generacija ranije.
Vratiću vas
u vreme kada je Luis Tomas napisao svoju knjigu "Najmlađa nauka."
Luis Tomas je lekar-pisac,
jedan od mojih omiljenih pisaca.
Napisao je ovu knjigu da objasni, između ostalog,
kakav je osećaj biti medicinski pripravnik
u Bostonskoj gradskoj bolnici
u pre-penicilinskoj godini
1937.
Bilo je to vreme kada je lek bio jeftin
i vrlo nedelotvoran.
On je rekao da ako ste bili u bolnici,
to vam je činilo dobro
samo zato što vam je ponudilo
neku toplinu, hranu, krov *** glavom,
a možda i brižnu pažnju
bolničarke.
Lekari i medicina
nisu bili od pomoći.
To izgleda lekare nije sprečilo
da budu izbezumljeno zaposleni u svom poslu,
kako je objasnio.
Pokušavali su da prepoznaju
da li možda imate jednu od dijagnoza
za koju su mogli da učine nešto.
Bilo ih je nekoliko.
Možda imate lobusnu upalu pluća, na primer,
i mogli su vam dati antiserum,
inekciju s antitelima besnila
protiv bakterija streptokoka,
ako je pripravnik to ispravno upisao.
Ako ste imali akutnu srčanu insufienciju,
mogli su da vam puste pola litre krvi
otvaranjem vene na ruci,
dajući vam preparat od sirovog lista digitalisa
i onda kiseonik, kiseoničkim šatorom.
Ako su postojali rani znaci paralize,
a bili ste jako dobri u postavljanju intimnih pitanja
mogli ste da pronađete
da je uzrok te paralize sifilis,
u kom slučaju biste mogli da date ovu lepu mešavinu
žive i arsena -
sve dok ih ne predozirate i ubijete.
Osim tih stvari,
lekari nisu mogli mnogo da urade.
Tada je stvoreno
jezgro medicine -
šta je tada značilo biti dobar u svom radu
i kakvu medicinu smo želeli da izgradimo.
Bilo je to u vreme
kada ste ono što je bilo poznato, mogli da znate,
da sve držite u glavi i da sve uradite.
Ako ste imali formular za recept,
medicinsku sestru,
bolnicu
kao mesto za oporavak, možda neke osnovne instrumente,
mogli ste da uradite sve.
Popravili ste prelom, pustili krv,
centrifugirali krv,
pogledali je pod mikroskopom,
zasejali kulturu, ubrizgali antiserum.
To je bio život nalik zanatlijskom.
Rezultat je bio da smo to izgradili
oko kulture i sklopa vrednosti
koje su govorile da si bio dobar
u tome što si odvažan,
hrabar,
nezavisan i samodovoljan.
Samostalnost je bila naša najveća vrednost.
Pomaknimo se par generacija napred
do današnjeg vremena
u sasvim drugačiji svet.
Pronašli smo terapije
za skoro sve od desetina hiljada bolesti
koje ljudsko biće može da ima.
Ne možemo ih sve izlečiti.
Ne možemo da garantujemo da će svi imati dug i zdrav život,
ali ga možemo omogućiti
većini.
Šta je za to potrebno?
Do sada smo pronašli
4.000 medicinskih i hirurških postupaka.
Pronašli smo 6000 lekova
koje sada ovlašćeno mogu da propisujem.
Pokušavamo te mogućnosti da primenimo
u svakom gradu,
na svakoj živoj osobi -
u našoj zemlji,
da i ne spominjem svet.
Došli smo do tačke u kojoj smo shvatili,
kao lekari,
da ne možemo znati sve.
Ne možemo učiniti sve
sami.
U jednom istraživanju su posmatrali
koliko se kliničara brine o vama
ako ste došli u bolnicu,
jer se to vremenom promenilo.
U 1970. godini,
bilo je potrebno nešto više od dva stalna kliničara.
To govori
da je vremenski preovladavala bolnička nega
uz nešto malo učešća lekara
koji je uglavnom obavljao kontrolu
jednom dnevno.
Krajem 20. veka,
to je preraslo u više od 15 kliničara
za istog tipičnog pacijenta u bolnici -
specijalisti, fizioterapeuti,
sestre.
Svi smo danas specijalisti,
čak i lekari opšte prakse.
Svako ima samo
deo nege.
Ali držeći se čvrsto te strukture koju smo izgradili
oko smelosti, nezavisnosti,
samodovoljnosti
svih tih ljudi,
postalo je katastrofa.
Obučili smo, zaposlili i nagradili ljude
da budu kauboji,
a trebaju nam pit posade
za pacijente.
Svuda oko nas su dokazi:
40% koronarnih pacijenata
u našim zajednicama
dobijaju nepotpunu ili neodgovarajuću negu.
60%
naših astmatičara, bolesnika s moždanim udarom
dobija nepotpunu ili neadekvatnu negu.
Dva miliona ljudi koji dođu u bolnice
pokupe neku infekciju
koju nisu imali
zato što neko nije uspeo da prati
osnovna pravila higijene.
Kao ljudi koji se razboljevamo
i trebamo pomoć drugih ljudi,
naše iskustvo je
da imamo neverovatne kliničare
kojima se možemo obratiti -
radne, neverovatno dobro obučene i vrlo pametne -
da imamo pristup neverovatnim tehnologijama
koje nam daju veliku nadu,
ali premalo smisla
za doslednu primenu svega toga zajedno
od početka do kraja
na uspešan način.
Postoji još jedan znak
da su nam potrebne pit posade,
a to su nesavladivi troškovi
naše nege.
Mislim da smo u medicini
zapanjeni troškovima.
Želimo reći: "To je tako.
To medicina zahteva."
Kad pređete iz sveta
u kome se artritis lečio aspirinom,
koji većinom nije delovao,
u svet u kome, pri pogoršanju,
možemo da zamenimo kuk, koleno,
što vam pruža godine, možda i decenije
bez invaliditeta,
to je dramatična promena.
Da li uopšte iznenađuje
da je 40.000 $ za zamenu kuka
umesto 10 centi za aspirin
skuplje?
To je tako.
No, mislim da zanemarujemo određene činjenice
koje nam ponešto govore o tome šta možemo da uradimo.
Kad smo pogledali podatke
o novijim rezultatima
kako je složenost rasla,
pronašli smo
da nije najskuplja nega
nužno i najbolja.
I obrnuto,
najbolja nega
često ispadne najjeftinija -
ima manje komplikacija,
ljudi u svom poslu postanu efikasniji.
A to znači
da ima nade.
Jer ako je za najbolje rezultate,
stvarno potrebna najskuplja nega
u zemlji ili u svetu,
onda bismo stvarno govorili o racionalizaciji
u smislu kome ćemo uskratiti pružanje medicinske nege.
To bi nam zaista bio jedini izbor.
No, kada pogledamo pozitivna odstupanja -
onih koji dobijaju najbolje rezultate
po najnižim troškovima -
pronalazimo da su slučajevi najviše nalik sistemima
najuspešniji.
Naime, našli su načine
da sve različite delove,
svih različitih komponenti,
sastave u celinu.
Imati sjajne delove nije dovoljno,
a ipak smo u medicini bili opsednuti s komponentama.
Želimo najbolje lekove, najbolje tehnologije,
najbolje specijaliste,
ali ne razmišljamo previše
o tome kako to deluje zajedno.
To je u stvari očajna dizajnerska strategija.
Postoji poznati misaoni eksperiment,
koji govori upravo o tome
šta se dešava ako sastavite
automobil od najboljih delova?
Recimo da stavite Poršeove kočnice,
Ferarijev motor,
Volvovu karoseriju, BMW-ovu šasiju.
Spojite sve to i šta dobijete?
Vrlo skupu hrpu smeća koja ne može da se vozi.
Tako medicina ponekad deluje.
To nije sistem.
Međutim, sistem,
kada se stvari počnu objedinjavati,
pokazuje određena umeća
u svom delovanju.
Umeće broj jedan
je sposobnost da prepozna uspeh
i neuspeh.
Kada ste specijalista,
ne možete da vidite krajnji rezultat vrlo dobro.
Morate biti zaista zainteresovani za podatke,
što baš nije privlačno.
Jedan moj kolega, hirurg u Sidar Rapidsu u Ajovi,
se zainteresovao
koliko je CT skeniranja urađeno
za zajednicu u Sidar Rapidsu?
Zainteresovao se zato
što su u vladinim izveštajima,
u novinama i člancima u časopisima
navodili da je bilo previše CT skeniranja.
Nije to video kod svojih pacijenata.
Hteo je da dobije podatke, pa je postavio pitanje:
"Koliko smo ih napravili?"
Trebalo mu je tri meseca.
Niko u zajednici nije postavio to pitanje ranije.
Pronašao je da je
za 300.000 ljudi u zajednici,
prethodne godine
napravljeno 52.000 CT skeniranja.
Pronašli su problem.
To nas dovodi do drugog umeća koje ima sistem.
Prvo umeće je pronaći kvarove.
Drugo je osmisliti rešenja.
Zainteresovao sam se za to
kada je Svetska zdravstvena organizacija zatražila
od mog tima da pomognemo projektu
u smanjivanju smrtnosti u hirurgiji.
Količina operacija se širom sveta
proširila,
ali ne i njihova
bezopasnost.
Naše uobičajene taktike za rešavanje takvih problema
su povećavanje obuke,
dati ljudima više specijalizacije
ili uvesti više tehnologije.
U hirurgiji, ne možete imati specijalizovanije
i obučenije ljude,
a ipak vidimo nesavesne slučajeve
smrti, invalidnosti
koje bi se mogle izbeći.
Obratili smo se drugim visokorizičnim industrijama.
Pregledali smo gradnju nebodera,
vazduhoplovni svet
i pronašli smo
da osim tehnologije i obuke,
imaju još jednu stvar:
kontrolne liste.
Nisam očekivao
da ću kao harvardski hirurg
provoditi značajan deo svog vremena
brinući se o kontrolnim listama.
No ipak smo pronašli
da su to načini
koji pomažu boljem delovanju stručnjaka.
Pomoć smo potražili od Boingovog glavnog inženjera za sigurnost.
Da li bismo mogli da napravimo kontrolnu listu za operaciju?
Ne za najniže u hijerarhiji,
već za ljude
koji su u celom lancu,
za ceo tim, uključujući hirurge.
Naučili su nas
da je pravljenje kontrolne liste
za pomoć ljudima pri savladavanju složenosti
zapravo teže nego što sam mislio.
Morate razmišljati o stvarima
kao što su pauze.
Morate prepoznati trenutke u procesu
pre nego što problem postane opasan
i kada se još može nešto učiniti.
Morate prepoznati
da je to kontrolna lista pre poletanja.
Zatim se morate usredotočiti na smrtonosne stvari.
Vazduhoplovna kontrolna lista,
kao ova za avion s jednim motorom,
nije recept za upravljanje avionom,
već je podsetnik za ključne stvari
koje se zaborave ili propuste
ako se ne provere.
To smo uradili.
Sastavili smo dvominutnu kontrolnu listu sa 19 stavki
za hirurške ekipe.
Pauze smo dali
neposredno pre anestezije,
neposredno pre upotrebe noža
i neposredno pre nego što pacijent napusti prostoriju.
Dobili smo mešavinu nezanimljivih stvari -
proveru da se antibiotik daje u pravom vremenskom okviru,
jer to prepolovi stopu infekcije -
i zanimljivih stvari,
jer ne možete napraviti recept za nešto tako složeno kao operacija.
Umesto toga, možete napraviti recept
za to kako imati ekipu pripremljenu za neočekivano.
Imali smo stavke kao što je kontrola da li su se svi u sobi
predstavili po imenu na početku dana,
jer imate pola tuceta ili više ljudi
koji su ponekad zajedno kao ekipa
po prvi put toga dana kada se sami priključujete.
Sproveli smo ovu kontrolnu listu
u osam bolnica širom sveta,
namerno u mestima od ruralne Tanzanije
do Univerziteta Vašington u Sijetlu.
Pronašli smo da su se, posle prihvatanja liste,
stope komplikacija smanjile
za 35%.
Smanjile su se u svakoj bolnici u kojoj su je uveli.
Stope smrtnosti su se smanjile
za 47%.
To je više od smanjivanja lekovima.
(Aplauz)
I to nas dovodi
do trećeg umeća,
mogućnosti sprovođenja liste,
da bi kolege u čitavom lancu
zaista uradile te stvari,
a ono se sporo širi.
To još nije naš standard u hirurgiji -
da i ne spominjem pravljenje kontrolnih lista
za porođaje i druga područja.
Postoji dubok otpor
jer nas korišćenje takvog načina
prisiljava da se suočimo sa tim
da nismo sistem,
primorava nas da se nosimo s različitim vrednostima.
Samo korišćenje kontrolne liste
zahteva prihvatanje različitih vrednosti od dosadašnjih,
kao što je poniznost,
disciplina,
timski rad.
Suprotno onom na čemu smo izgrađeni:
samostalnosti, samodovoljnosti,
autonomiji.
Upoznao sam pravog kauboja.
Pitao sam ga, kako je
goniti stado od hiljadu goveda
stotinama kilometara?
Kako se to radi?
Rekao je: "Imamo kauboje stacionirane u okolnim udaljenim mestima."
Oni stalno elektronski komuniciraju,
imaju protokole i kontrolne liste
kako da se late svega -
(Smeh)
- od nevremena
do vanrednih stanja ili vakcina za stoku.
Čak su i kauboji sada pit posade.
Čini se da je vreme
da i mi postanemo takvi.
Stvaranje sistema koji deluju
je velik zadatak moje generacije
lekara i naučnika.
No, otišao bih dalje i rekao
da je stvaranje sistema koji deluju,
bilo u zdravstvu, obrazovanju,
pri klimatskim promenama,
pri stvaranju puta izlaska iz siromaštva,
velik zadatak naše generacije u celini.
Na svim poljima je znanje eksplodiralo,
ali je donelo složenost
i specijalizaciju.
Došli smo do tačke na kojoj nemamo izbora
osim da prepoznamo,
individualni kakvi želimo da smo,
da složenost zahteva
grupni uspeh.
Svi moramo da smo pit posade danas.
Hvala.
(Aplauz)